Uma das características da perda auditiva induzida por ruído é a variação individual de susceptibilidade, observadas tanto em humanos quanto em animais. Esta variação não depende unicamente dos componentes do ruído, mas também de uma série de fatores endógenos e exógenos que podem afetar a audição e interagir com o ruído (LINDGREN, !(*&; PHANEUF & HÉTU, 1990; MORATA & DUNN, 1995). Em geral, diversos agentes físicos e químicos podem ser encontrados

nos ambientes de trabalho, e estes, combinados com estressores sociais e organizacionais, tornam-se riscos à saúde e comprometem o bem-estar dos expostos.

Na indústria podem ser observados até nove fatores de risco, com uma exposição simultânea média a 2,7 agentes (LUZ et al., 1991; RENTZSCH et al., 1992). Se considerarmos apenas produtos químicos, o número de agentes e de combinações possíveis é imenso (LUZ et al., 1991; NYLÉN, 1994). A descoberta de que produtos químicos comuns ao ambiente de trabalho são ototóxicos trouxe a tona um risco que até então havia sido ignorado. Dependendo das características da exposição, produtos químicos como solventes e metais podem causar uma perda auditiva independente da presença ou ausência de ruído como demonstrado em diversos estudos (ATSDR, 1993; BARREGARD & AXELSSON, 1984; BENCKO & SYMON, 1977; DISCALZI et al., 1993; JACOBSEN et al., 1993; KURLAND et al., 1960; MORATA et al., 1993; SCHWARTZ & OTTO, 1987). Por esse motivo, o termo perda auditiva ocupacional não deveria ser restrito a um sinônimo do termo perda auditiva induzida por ruído, como tem sido até o momento, uma vez que podem ocorrer casos de perdas auditivas ocupacionais independentes da exposição ocupacional a ruído (MORATA & LEMASTERS, 1995).

Estudos sobre os efeitos de exposições ocupacionais combinadas, apesar de complexos, constituem um dos mais importantes desafios na área de saúde do trabalhador. A necessidade de pesquisa nessa área torna-se ainda mais evidente quando se avalia a magnitude da população exposta e o número de agentes químicos potencialmente tóxicos usados na indústria. Recentes avanços na área, divulgados em significativo número de publicações e congressos sobre efeitos combinados, indicam um crescente interesse por uma atuação holística. Alguns programas tradicionais de conservação auditiva podem ser inadequados para vários segmentos da indústria, por estarem voltados para a exposição ao ruído, ignorando outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento de alterações auditivas.

Ruído e solventes orgânicos são duas das exposições nocivas que ocorrem simultaneamente com grande freqüência em muitos ambientes de trabalho. Os objetivos deste capítulo são: 1) rever a literatura sobre efeitos da exposição ocupacional a solventes orgânicos no sistema auditivo; 2) identificar ambientes de trabalho nos quais podem ocorrer exposições a estes agentes, assim como a ruído.

Nas sessões seguintes serão descritas pesquisas relacionadas aos efeitos ototóxicos de cinco solventes e identificadas as indústrias nas quais a exposição a esses tóxicos pode ocorrer em combinação com ruído. As indústrias foram identificadas através de dados adquiridos durante levantamentos conduzidos pelo Instituto Nacional para Segurança e Saúde Ocupacional, dos Estados Unidos (NIOSH, 1988, 1990). Os critérios para a seleção dos agentes químicos foram: 1) evidência de sua ototoxicidade; 2) evidência de interação com ruído; e 3) a magnitude das populações expostas. Neste capítulo serão apresentadas as estimativas de porcentagem de trabalhadores expostos ao solventes selecionados em cada setor econômico e serão identificados os setores em que tendem a ocorrer exposições combinadas.

Os efeitos do dissulfeto de carbono não são específicos, portanto, o diagnóstico da intoxicação baseia-se na confirmação da exposição, da presença de sinais e sintomas e da exclusão de outras doenças (WHO, 1979).

Num estudo sobre a contribuição que os testes audiológicos e otoneurológicos poderiam dar para a identificação da intoxicação por dissulfeto de carbono foram testados 259 trabalhadores expostos a diversas concentrações do solvente (SULKOWSKI, 1979). Os participantes de estudo trabalharam expostos a concentrações variáveis de dissulfetos, elevadas no período posterior à Segunda Guerra Mundial (entre 100 e 900 mg/m3) e reduzidas gradualmente até atingir os valores observados (30-35 mg/m3). Os testes auditivos e otoneurológicos de trabalhadores expostos mostraram um aumento na prevalência de patologias vestibulares e de perdas auditivas neuro-sensoriais quando comparados aos resultados de um grupo de 60 trabalhadores têxteis não expostos ao dissulfeto, mas expostos ao mesmo nível de ruído (84-88 dBA).

As funções de audição e equilíbrio foram medidas em trabalhadores de uma fábrica de fibras rayon, expostos simultaneamente a ruído e a dissulfeto de carbono (MORATA, 1989). Enquanto os níveis de ruído contínuo variaram de 86 dBA a 89 dBA, a concentração de dissulfeto de carbono variou de 88 mg?m3 a 92 mg/m3, excedendo limites de tolerância internacionais. Os participantes deste estudo foram entrevistados e tiveram sua audição e equilíbrio testados através de audiometria tonal e triagem vestibular. Foi observado que não apenas a porcentagem de perda auditiva eram mais alta entre os trabalhadores expostos a ambos os agentes (60% versus 50%), mas também que as perdas auditivas eram mais sérias e que se instalavam mais cedo do que se o único fator ambiental tivesse sido exposição a ruído. Observou-se ainda uma associação estatisticamente significativa entre o tempo de exposição a dissulfeto de carbono e ruído e a ocorrência de perda auditiva (p<0,01).

Em um estudo sobre a audição de 115 trabalhadores de uma fábrica de fibras rayon no Japão, trabalhadores expostos a CS2 (n=75) foram divididos em três grupos de acordo com a duração da exposição, e comparados com trabalhadores não-expostos (n=40) de uma fábrica de filamentos de nylon (HIRATA et al., 1992). Os resultados de audiometria de tronco cerebral sugeriram que, em humanos, exposições crônicas a CS2 afetam as vias auditivas em nível de tronco cerebral.

Estudos de laboratório com ratos demonstraram um efeito da exposição a dissulfeto de carbono registrado na audiometria de tronco cerebral (REBERT & BEEKER, 1986; REBERT et al., 1986). Os dados obtidos indicaram a ocorrência de perdas auditivas retrococleares. Esses resultados são condizentes com as observações em humanos (SULKOWSKI, 1979). No entanto, outro experimento com ratos expostos a dissulfeto de carbono não detectou alterações na função auditiva (CLERICI & FECHTER, 1991).

Distúrbios de equilíbrio são algumas das primeiras manifestações da ação neurotóxica dos solventes industriais, incluindo tolueno (WILSON, 1943; ARLIEN-SØBORG et al., 1981). Dados sobre os efeitos do tolueno na audição originaram-se principalmente em estudos com animais e relatos de casos de inalação voluntária ("cheirar cola"). Os estudos sobre os efeitos da inalação voluntária de tolueno relataram dramáticas perdas auditivas de origem central (FORNAZZARI et al., 1983; LAZAR et al., 1983; EHYAI & FREEMAN, 1983; RESENBERG et al., 1988). Embora o mecanismo das lesões não tenha sido completamente entendido, se aceita que o abuso de tolueno altera a função auditiva dos humanos.

Diversos estudos mostram uma perda auditiva coclear de alta freqüência em animais experimentais expostos a tolueno. As perdas auditivas foram avaliadas por métodos comportamentais e confirmadas por testes eletrofisiológicos (REBERT et al., 1983; PRYOR et al., 1983). O exame morfológico das cócleas de ratos expostos a tolueno revelou perda e/ou lesão das células ciliadas da porção basal (para uma revisão detalhada dos efeitos do tolueno sobre a audição e equilíbrio ver MORATA et al., 1995).

Para evitar a possibilidade de interação com ruído e para avaliar os efeitos do tolueno através de uma outra via de administração, pesquisadores injetaram tolueno em ratos por via subcutânea (PRYOR & HOWD, 1986). Os resultados demonstraram que o ruído gerado na inalação do solvente não era uma condição necessária para que o tolueno causasse uma perda auditiva. Ainda permanecia aberta a questão sobre os efeitos de exposições combinadas.

Foram testadas as funções auditivas de ratos expostos só a tolueno, só a ruído ou a tolueno seguido por ruído (JOHNSON et al., 1988). O tolueno, assim como o ruído, em isolado, causou perdas auditivas cocleares, particularmente nas altas freqüências (p<0,001 em ambas as exposições). O achado de maior relevância nesse estudo foi o fato de que a alteração auditiva dos ratos expostos a tolueno seguido por ruído foi maior que a soma (p<0,0001) dos efeitos das exposições isoladas a tolueno e ruído (i.e., um efeito sinérgico).

Desordens de equilíbrio, zumbido e perda auditiva foram alguns dos sintomas apresentados por 193 trabalhadores, não-fumantes e não-consumidores de bebidas alcoólicas, expostas a tolueno (LEE et al., 1988). Para avaliar a relação entre dose e efeito, a população do estudo foi dividida em quatro subgrupos, de acordo com o nível de exposição. A prevalência do total de queixas por pessoa estava significativamente associada ao nível de intensidade da exposição a tolueno para cada indivíduo.

Num estudo dos efeitos do tolueno para o equilíbrio de trabalhadores da indústria gráfica de rotogravura (n=53), observou-se perda auditiva em 11 dos 15 trabalhadores que apresentavam alterações vestibulares (COSCIA et al., 1983). Num estudo mais recente na indústria gráfica de rotogravura, as funções auditivas e de equilíbrio de trabalhadores expostos simultaneamente a ruído e tolueno foram comparadas: a) com um grupo de trabalhadores expostos só a ruído; b) com um grupo exposto só a uma mistura de solventes; e c) com um grupo não exposto nem a ruído nem a tolueno (MORATA et al., 1993). O risco relativo ajustado estimado para perda auditiva foi quatro vezes maior (95% C.I., 1,4 a 12,2) para o grupo do ruído: 11 vezes maior (95% C.I., 4,1 a 28,9) para o grupo exposto simultaneamente a ruído e tolueno; e cinco vezes maior (95% C.I., 1,4 a 17,5) para o grupo dos solventes. Medidas do reflexo acústico indicaram que as perdas auditivas observadas no grupo exposto a ambos os agentes podem ter sido conseqüência de lesões no sistema auditivo central.

Tendo demonstrado a associação entre as disfunções auditivas e a exposição a tolueno, pesquisadores examinaram a ototoxicidade de outros solventes. Foram selecionados xilenos (ortho, meta e para-xileno) e estireno, principalmente devido a sua similaridade estrutural ao tolueno (PRYOR et al., 1987; REBERT et al., 1993). Tanto os xilenos como o estireno causaram perda auditiva nos animais testados. Mas, ainda: ambos os solventes demonstraram ser ototóxicos mais potentes que o tolueno.

Num estudo com trabalhadores expostos a baixos níveis de estireno não foram observadas alterações atribuíveis ao solvente (MUIJSER et al., 1988). No entanto, uma comparação entre os trabalhadores menos expostos com os mais expostos ao estireno revelou uma diferença estatisticamente significativa entre os limiares auditivos nas altas freqüências dos dois grupos. Trabalhadores expostos a estireno em uma fábrica de barcos de plástico não apresentaram perdas auditivas resultantes de outras causas que não a exposição a ruído. No entanto, 7 entre 18 trabalhadores mostraram resultados anormais em testes que avaliaram o sistema auditivo central (MÖLLER et al., 1990).

Estudos apresentaram o tricloroetileno (TCE) como um agente tóxico com possíveis propriedades ototóxicas e vestibulotóxicas. Um desses estudos descreveu uma associação entre a exposição a TCE e vários ataques de vertigem sofridos por um operário metalúrgico (MITCHELL, 1969). Outro caso relatado foi o de um trabalhador com 10 anos de exposição profissional a TCE no setor de lavagem a seco, que sofreu uma perda auditiva neuro-sensorial de alta freqüência (TOMASINI & SARTORELL, 1971). Sua perda auditiva foi atribuída à exposição ocupacional ao solvente.

Num estudo de campo que avaliou a audição e o equilíbrio de 40 trabalhadores expostos a TCE, foram observados 26 casos de perda auditiva bilateral neuro-sensorial, em altas freqüências (SZULC-KUBERSKA et al., 1976). O exame eletronistagmográfico indicou a presença de alterações de equilíbrio. As alterações de audição e equilíbrio foram consideradas como os primeiros sinais de intoxicação por TCE.

Num estudo que investigou de forma abrangente a saúde de indivíduos que ingeriram TCE através de contaminação da água (n=4281) foi observado um aumento significativo de casos de perda auditiva no grupo etário de 0 a 9 anos de idade (razão de risco=2,13; ATSDR, 1993).

Estudos de laboratório confirmaram a ototoxicidade do TCE em ratos, que desenvolveram perda auditiva nas médias e altas freqüências (REBERT et al., 1991; JASPERS et al., 1993; CROFTON & ZHAO, 1993). Mais recentemente, foi observados sinergismo entre exposição a TCE e ruído (MUIJSER et al., 1994).

Um dos mais sinistros aspectos das ototoxinas é que elas podem interagir quando administradas simultaneamente. Os efeitos de várias drogas ou agentes combinados podem não ser previstos corretamente só com base no conhecimento dos seus efeitos individuais (MURAD & GILMAN, 1985). Muitas vezes, o dano causado pela combinação de dois ou mais agentes pode exceder à simples soma dos danos que cada um produz isoladamente (PROSEN & STEBBINS, 1980; HUMES, 1984).

Num estudo longitudinal que, por 20 anos, avaliou repetidamente a audição de 319 trabalhadores de diferentes setores da indústria, foi observado que uma grande parcela dos trabalhadores no setor químico (23%) exibia pronunciada perda auditiva em comparação com os grupos de ambientes livres de produtos químicos (5-8%) (BERGSTRÖM e NYSTRÖM, 1986). Este efeito foi encontrado apesar do baixo nível de ruído no setor químico (80-90 dBA) quando comparado com o nível de ruído de outras divisões (95-100 dBA). Deste modo, a exposição a solventes industriais (não identificados no artigo) foi tomada como um fator causal adicional para aquelas perdas auditivas.

A audição de trabalhadores expostos a misturas de solventes alifáticos e aromáticos por períodos de 9 a 40 anos foi examinada (ÖDKVIST et al., 1987). Os resultados dos testes de audiometria de fala foram piores do que seria esperado a partir de seus resultados na audiometria tonal (38%-64% incidência de anormalidade) e os resultados de audiometria cortical também apresentaram alterações entre 50% e 64% dos casos. Entretanto, não foram observados efeitos na audiometria de tronco cerebral. Os autores concluíram que solventes parecem não causar danos cocleares significativos em humanos, enquanto o sistema auditivo central parece ser mais vulnerável.

Diferentes tipos de interação foram registrados em estudos com animais. A exposição exclusiva a etanol não causou perda auditivas, entretanto, a exposição a etanol combinada com tolueno exacerbou os efeitos do último sobre a audição (PRYOR et al., 1985). Os estudos sobre exposições a pares de solventes ototóxicos, como tolueno, xileno, tricloroetileno, resultaram na soma simples dos efeitos de cada um dos agentes (REBERT et al., 1993; NYLÉN & HAGMAN, 1994; REBERT et al., 1996).

Para avaliar a extensão do problema e dirigir medidas para o estudo e prevenção dos efeitos de exposições combinadas sobre a audição, é necessária a identificação dos setores industriais em que este risco pode existir. Tal informação pode ser encontrada em relatórios elaborados pela NIOSH ( Instituto Nacional para Segurança e Saúde Ocupacional, dos Estados Unidos), que avaliaram especificamente exposições inerente a diversos setores profissionais, utilizando dados obtidos através de observações de campo e entrevistas (NIOSH, 1988, 1990; SIEBER et al., 1991). Foram incluídas nesse levantamento empresas de cada um dos setores profissionais que tivessem pelo menos oito trabalhadores.

As tabelas I e II listam os setores onde os agentes citados neste capítulo podem ser observados por campo econômico. Na Tabela I, o de manufatura não foi incluído. As informações sobre esse setor se encontram na Tabela II. A porcentagem de trabalhadores expostos aos solventes selecionados em cada âmbito foi estimada, e a categoria com a maior porcentagem de expostos a um determinado agente foi identificada por um asterisco.

As tabelas I e II permitem a identificação dos setores_onde ocorrem exposições múltiplas. Ambas as tabelas indicam a possibilidade da presença de ruído contínuo e/ou impacto. Para informações mais detalhadas sobre níveis de ruído por ramo de atividade econômica e número de expostos, ver FRANKS (1988).

Tabela 1. Porcentagem de trabalhadores expostos a ruídos e solventes ototóxicos, por setor econômico, nos Estados Unidos (NIOSH, 1988, 1990)

Setor Econômico	CS2	TCE	Estireno	Tolueno	Xilueno	Ruído
Serviços, na agricultura	__	X	__	XX	XXX	C
Extração de gás/ óleo	__	__	__	XX	XXX	C,I
Construção civil	__	XX	XX	XXX	XXX	C,I
Transporte ferroviário	__	__	XX	XXXX	X	C
Transporte urbano	__	X	X	XXX	XXX	C
Transporte de cargas	__	__	X	XXX	XX	C,I
Transporte fluvial/ marítimo	__	XX	XX	XXXX*	XXX	C
Transporte aéreo	__	X	XX	XXXX	XXX	C,I
Serviços de gás, eletr., sanit.	__	X	X	XXX	XXX	C,I
Comércio/ atacado	__	X	X	XXX	XXX	C,I
Garagens mecânicas	__	XX	XXX*	XXXX	XXX	C,I
Serviços de saúde	X	X	X	XX	X*	C,I
Museus/ galerias de arte	XXX*	XXX*	__	XXXX	XX	C,I
Parques e zôos	__	__	__	__	XXX	__

C= ruído contínuo, I= ruído de impacto. O asterisco indica setor com a maior porcentagem de trabalhadores expostos ao solvente.

As tabelas I e II indicam que exposições múltiplas a ruído e solventes existem na maioria dos setores econômicos, em diferentes graus. A informação sobre o uso de solventes por setor industrial, ao identificar as populações sob tal risco, contribui para formulação de estudos sobre a interação ototraumática entre ruído e solventes e planejamento de estratégias preventivas.

Os achados dos estudos apresentados neste artigo, entre outros, indicam a necessidade de pesquisa sobre os efeitos de exposições ocupacionais combinadas sobre a audição. Estes estudos deveriam incluir testes que complementassem a audiometria tonal, contribuindo com informações sobre a localização da lesão e outros produtos químicos com propriedades neurotóxicas (i.e., tetracloreto de carbono, n-hexano, metais e asfixiantes).

Outro aspecto importante a ser investigado é o da interação entre ruído e agentes químicos, uma combinação freqüentemente observável no ambiente de trabalho, e que pode causar uma interação sinérgica na audição de expostos. O mecanismo da ação ototóxica dos solventes ainda não foi entendido e necessita ser explorado.

A associação entre a exposição ocupacional a solventes e alterações auditivas ainda são pouco estudadas. É freqüente a presença de ruído em ambientes de trabalho onde ocorrem exposições a solventes. Por isso, as alterações auditivas encontradas são, na maioria das vezes, atribuídas ao ruído, sem maior cuidado na investigação de outros fatores. Além disso, o teste auditivo usado em programas de conservação auditiva, a audiometria tonal, não permite a determinação da etiologia de uma alteração auditiva. A configuração audiométrica de casos de ototoxidade e de casos de perda auditiva induzida por ruído por ser idêntica. Ambos os distúrbios caracterizam-se por uma queda dos limiares nas freqüências agudas, fato que certamente postergou o reconhecimento da ototoxicidade de produtos químicos industriais.

No Brasil, como em vários outros países, não existem normas que exijam o monitoramento auditivo dos trabalhadores expostos a médias de ruído inferiores a 80 dBA por oito horas. Conseqüentemente, apesar de existir uma numerosa população de trabalhadores expostos a produtos químicos ototóxicos na presença de ruído de fundo, só uma porcentagem destes, cuja exposição a ruído for considerada excessiva, terá sua audição testada regularmente. Uma vez que já se acumula evidência de que diversos produtos químicos, em combinação com ruído ou não, são ototóxicos, é muito provável que as medidas tradicionais para conservação auditiva não estejam atendendo as necessidades de diversas populações de trabalhadores.

Em suma, o conhecimento sobre a ototoxicidade de produtos químicos industriais evidenciou a necessidade de estudos sobre: a) os limites da audiometria tonal na triagem de perdas auditivas ocupacionais; b) a adequação dos limites de tolerância atuais para ambientes onde ocorrem exposições múltiplas; c) a adequação das medidas de proteção auditiva atualmente utilizadas; d) a contribuição dos testes audiológicos para identificação dos mais susceptíveis aos efeitos neurotóxicas da exposição a produtos químicos. O controle da exposição a ruído continua a ser uma das medidas fundamentais para a prevenção da perda auditiva ocupacional, mas não mais a única.

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