SELIGMAN, J.; NUDELMANN, A.A.- Contra-Indicações ao Uso do Equipamento Individual de Proteção Auricular In: NUDELMANN, A.A.; COSTA, E.A.; SELIGMAN, J.; IBAÑEZ, R.N. - PAIR Perda Auditiva Induzida pelo Ruído Volume II. Rio de Janeiro, Revinter, 2001.
Contra-Indicações ao Uso do Equipamento Individual de Proteção Auricular
José Seligman
Alberto Alencar Nudelmann
Introdução
Uma questão ocasionalmente colocada para os otorrinolaringologistas, mas que está no dia a dia da medicina do trabalho, envolve as reais contra-indicações do uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) utilizados por profissionais que atuam em ambientes onde é crítico o nível de ruído.
Embora de uso consagrado, ainda temos dificuldade na obtenção de informações sobre este assunto, fato que se deve aos poucos dados técnicos disponíveis na obtenção de cada modelo a venda no país, além do baixo volume de publicações encontrados na literatura especializada.
No Brasil, a proteção individual de trabalhadores expostos a elevados níveis de pressão sonora é oficialmente regulamentada. Embora reconheça que prioritariamente as medidas de proteção devam ter caráter coletivo, a Norma Técnica de Avaliação de Incapacidade para Fins de Benefícios Previdenciários, estabelece três circunstâncias em que é obrigatório o uso do EPI:
1. Por intervalos de tempos restritos à execução de determinadas tarefas durante a jornada de trabalho.
2. Por período de tempo definido em caráter temporário.
3. Quando houver indicação para o uso de EPI como única opção viável para redução do nível de pressão sonora elevada.
Tipos de EPIs Auriculares
Conquanto não se desconheça a abrangência multidisciplinar relacionada com proteção auricular em ambientes ocupacionais, o otorrinolaringologista geralmente é o especialista que oferece a última palavra no caso de contra-indicar a utilização de equipamentos que visam salvaguardar um dos mais importantes sentidos humanos podendo, com sua atitude, colocar em risco todo um complexo processo de conservação auditiva ou, até mesmo, interferir em casos de admissão ou afastamento de trabalhadores a algum posto de serviço.
Existem diversos tipos de protetores auditivos dos quais dois modelos são considerados básicos: os circum-auriculares, também chamados extra-auriculares, supra-aurais ou "de concha" e os de inserção, intra0auriculares ou simplesmente conhecidos como "plugs".
Os primeiros são formados por duas conchas atenuadoras de ruído cobrindo todo o pavilhão auricular e interligadas através de um arco tensor. Possuem bordas revestidas de um material macio para permitir um bom ajuste na região da orelha.
Subdividem-se em vários tipos, entre os quais os simples, os acoplados aos óculos de proteção ou ao capacete, os ativos, os capacetes (helmets) utilizados para exposição a elevadíssimos níveis de pressão sonora, e os especiais que atuam diminuindo por igual todas as freqüências, sendo utilizados pelos músicos para evitar distorção do som de suas execuções.
Os de inserção podem ser de espuma especial, silicone ou plástico. São introduzidos no conduto auditivo externo, sendo mais práticos, leves, de menor custo e, portanto, atualmente, .ais utilizados.
As indicações para o uso dos protetores são bastante conhecidas. Sempre que o indivíduo for submetido a ambiente onde o nível de pressão sonora ultrapassar a barreira dos 85 dB (A), em média, condição capaz de causar lesões irreversíveis na audição, está automaticamente prescrito seu uso. No entanto existe exceções a esta regra, como no caso de motoristas de veículos e de instaladores telefônicos que utilizam "zumbidores" (localizador de par telefônico).
Os equipamentos à disposição dos operários devem ser utilizados em tempo integral, enquanto permanecer no ambiente ruidoso. Além disto, cabe à empresa fiscalizar seu uso, cuidar de suas condições higiênicas e efetuar, quando necessário, eventuais substituições para que o equipamento siga prestando-se à função designada.
Estes protetores são utilizados, basicamente, em duas áreas de atividades:
1. Ocupacional: naqueles trabalhadores expostos a ambientes ruidosos, especialmente metalúrgicos, operadores de máquinas, funcionários de teares, músicos, além de uma infinidade de outras profissões cujo trabalhador é seu próprio patrão, tais como fazendeiros, pescadores , madeireiros, técnicos em oficinas mecânicas de reparos em veículos etc.
2. Lazer: em ambientes tais como cursos de tiro ao alvo, uso de máquinas sem finalidade profissional, motociclistas, discotecas, festas, aeromodelismo, quadras esportivas fechadas para prática de basquete, futsal e, possivelmente, até mesmo em estádios abertos onde se pratica futebol de campo etc.
Contra-Indicações
As contra-indicações absolutas do uso de equipamentos de proteção felizmente são poucas. Já de forma transitória existem algumas doenças otorrinolaringológicas que podem ser agravadas pelo uso constante tanto do protetor inserido no conduto auditivo externo, pressionando as paredes do mesmo, como da concha comprimindo as áreas circunvizinhas à orelha. E em outras nas quais a patologia encontrada simplesmente impede ou dificulta a colocação do equipamento.
Algumas destas entidades, pela freqüência com que acometem, serão examinadas a seguir.
Otites Externas
Doenças freqüentes na clínica otorrinolaringológica, são condições inflamatórias que acometem o pavilhão, o conduto auditivo externo e a face externa da membrana timpânica. Em geral o paciente reclama da presença de dor, prurido e otorréia.
A otologia, nos casos agudos, é freqüentemente a queixa principal do paciente. Ela piora com a digito-pressão sobre a região do trago, com a mobilização do conduto pela pela manipulação do pavilhão e com a abertura da boca, o que nos remete à impossibilidade de indicar qualquer um dos tipos de EPIs pois, mesmo o de concha, pressionando sobre as regiões circunvizinhas deve exacerbar o estado doloroso.
Outras entidades clínicas causam igualmente otalgia, otorréia e prurido auditivo lembrando, às vezes, uma otite externa. Nestes casos são - enquanto permanecerem em atividade - obstáculos para a utilização dos protetores. Entre elas citamos otite média supurada, furúnculos, síndrome de Ramsey-Hunt, herpes simples, tuberculose, adenite periauricular, parotidite, miringite bolhosa, mastoidite, abscesso dentário, sífilis, neoplasia e colesteatoma.
Otites Médias Crônicas Supuradas
As otites médias crônicas supuradas são doenças que, quando não tratadas, apresentam-se na forma de infecções recorrentes, produzindo alterações da mucosa do ouvido com destruição do periósteo e dos ossículos do ouvido médio, ocasionando trocas que conduzem à cronicidade do processo. A infecção crônica do ouvido médio é muito mais freqüente nas pessoas que sofreram de otites na infância.
Qualquer infecção, suficientemente virulenta para destruir partes do tímpano ou lesar ossículos do ouvido médio, pode deixar como seqüela uma otite média crônica. A escarlatina e o sarampo foram as enfermidades que elevaram a freqüência destas afecções, antes do uso sistemático de antibióticos e vacinas. A hipertrofia de adenóides ou qualquer outra causa de obstrução crônica da trompa de Eustáquio levam a otites de repetição e favorecem a infecção crônica do ouvido médio. As otites médias crônicas supuradas implicam perfuração de membrana timpânica. O sintoma constante de infecção crônica é a otorréia. Existem períodos de dias ou semanas sem sintomas, mas eles acabam retornando. O uso de protetores auriculares tanto do tipo plug como de concha aumenta a recorrência destes episódios. Devido à secreção, também nos períodos de agudização torna-se impossível utilizar protetores.
Em nosso ponto de vista, a otite média crônica, enquanto não solucionada, é uma contra-indicação absoluta para o uso de protetores e para trabalhos em locais ruidosos que obriguem o uso do mesmo.
Exostoses do Conduto Auditivo Externo e Osteomas
A exostoses aurais são tumorações encontradas com freqüência no ouvido externo. Tratam-se de lesões hiperplásicas, adquiridas, usualmente bilaterais, apresentando-se freqüentemente na forma de duas ou três massas sésseis, arredondadas de osso compacto e duro e caracterizadas histologicamente por camadas laminares do periósteo ósseo original.
Mais comuns em pacientes do sexo masculino e raro em crianças, sua formação deve-se, provavelmente, a prolongados estímulos de ações irritativas tais como as de águas frias no mucoperiósteo do canal auditivo externo. Provavelmente seu aparecimento depende da suscetibilidade individual.
Tumorações benignas e de crescimento lento são, em geral, assintomáticas e ignoradas pelos pacientes, salvo em circunstâncias relacionadas a complicações.
Os osteomas são tumores ósseos únicos, sésseis ou pedunculados, raros e, na literatura, não existe uma uniformidade quanto a sua distinção com as exostoses.
Nos casos da presença de exostose do meato acústico, parece-nos que apenas está contra-indicada a utilização de EPIs de inserção.
Lesões da Articulação Temporomandibular
Sabe-se que o ponto de articulação da mandíbula com o osso temporal pode ser afetado por lesões infamatórias, infecciosas ou tumorais, bem como sofrer desenvolvimentos anormais tais como aplasias, hipoplasias e hiperplasias. São delicadas estruturas que também estão sujeitas a traumatismos tanto agudos como crônicos.Quer nos parecer que esta série de circunstâncias, muitas vezes acompanhadas de vários graus de dificuldades de movimentação da mandíbula, desconforto, otalgias, tinnitus, sensação de plenitude auricular e vertigens, são contra-indicações ao uso dos EPIs, pelo menos enquanto estiverem sobre o efeito das manifestações clínicas.
Parotidites e Outros Tumores de Glândula Parótida
Os casos de inflamações da glândula parótida são caracterizados pelo aumento de seu tamanho, bem como pela dor desencadeada no processo e que, freqüentemente, invade estruturas vizinhas. Sua situação anatômica, muito próxima da orelha e comprimindo o conduto auditivo externo, não deve permitir o uso dos equipamentos de proteção auricular, tanto de concha como inserção, à medida que a pressão exercida por estes seguramente aumentaria o processo doloroso.
Dermatites de Contato
Casos de eczemas confinados aos condutos auditivos externos são relatados em pacientes que utilizam plugs de borracha. Estas dermatites não respondem a terapêutica com corticóides tópicos e podem manter-se em atividade enquanto não for suspenso o uso do equipamento de proteção.
Deformidades Congênitas do Conduto Auditivo Externo
As microtias são malformações congênitas da orelha, felizmente não muito comuns. Em geral, constituem-se de uma atresia do conduto auditivo externo com pequeno vestígio do pavilhão. Os casos unilaterais são, em média, quatro vezes mais comuns que os bilaterais. As situações moderadas e severas geralmente estão associadas a deformidades da orelha média.
A presença de fístula pré-auricular, pode ser igualmente uma deformidade congênita capaz de impedir o uso de protetor auditivo. A persistência de restos branquiais é relativamente comum. Muitas vezes esta anomalia é assintomática porém, em certas ocasiões, principalmente quando um cisto ou trajeto fistuloso se infecta, temos uma rica sintomatologia. Nestes casos é comum instalar-se um edema em todo o trajeto fistuloso mas que, geralmente, tem preferência pela região pré-auricular chegando, às vezes, até a primeira porção do conduto auditivo externo. Além disto, apresenta calor, rubor e dor, completando toda a sintomatologia de um processo inflamatório e/ou infeccioso. Pode ocorrer hipertermia, mas sintomas sistêmicos não são usuais tratando-se, em geral, de um processo localizado. Nos casos de fístula pré-auricular, um pequeno orifício acima e na frente do pavilhão auricular, pode indicar o local onde a fenda do primeiro arco branquial não fechou completamente.
Evidentemente, nestas circunstâncias, não é possível utilizar-se EPIs de inserção e, dependendo do caso, inclusive o de concha.
Traumatismos do Conduto Auditivo Externo
Identificado como sujeira por nossa cultura popular, o cerume é responsável por inúmeros traumatismo de conduto auditivo externo. Em passado recente, professoras castigavam alunos ou enviavam advertência a seus pais se identificassem qualquer vestígio de cera em seus ouvidos. Ainda hoje, adultos possuem o hábito de introduzir toda a sorte de artefatos para efetuar uma pretensa limpeza, ocasionando inúmeras lesões. Estes traumatismos apresentam-se desde simples hematomas até extensas lacerações nas paredes do conduto auditivo externo com perfuração de membrana timpânica provocando edema de conduto e otalgia que impedem, pelo menos momentaneamente, o uso de EPIs de qualquer tipo.
A solução destes problemas deve ser feita por meio de palestras educativas em semanas de prevenção de acidentes de trabalho.
Processos Virais e Infecciosos do Pavilhão Auricular
O herpes-zoster oticus, também conhecido como síndrome de Ramsay Hunt, é uma infecção viral do gânglio geniculado do sétimo par craniano, caracterizado por erupção vesicular na pele da orelha. Em geral, constitui-se de uma paralisia facial acompanhada por otalgia e erupção herpética comprometendo parte do ouvido externo. Este comprometimento da pele pode limitar-se ao meato externo ou estender-se para o pavilhão auricular.
Já a pericondrite supurativa do pavilhão auricular pode comprometer toda a estrutura cartilaginosa e a pele circunjacente do pavilhão auditivo. Trata-se de um processo inflamatório do pericôndrio que é capaz de produzir deformidades pela destruição da cartilagem auricular. Ocorrendo, geralmente, em conseqüência de traumatismos da orelha externa ou devido a uma infecção cutânea do meato acústico externo, apresenta-se inicialmente como um eritema do pavilhão e, na maioria das vezes, vem acompanhada por intensa dor. Felizmente rara, constitui-se em uma infecção bastante grave.
Enquanto as manifestações clínicas destas enfermidades estiverem presentes, evidentemente fica proibido o uso de protetores.
Dores na Face
As dores na face, assim como as cefaléias, tem variadas etiologias e torna-se imprescindível uma perfeita anamnese bem como, muitas vezes, exames complementares, para chegarmos à causa primária deste sintoma que pode impedir o uso de equipamentos de proteção, na medida em que estes exacerbam a dor referida pelo paciente.
A neuralgia do trigêmeo, por exemplo, e uma delas. Presente em qualquer época da vida, é mais comum na meia idade e em idosos. Aparece mais em mulheres que em homens e constitui-se de episódios lancinantes de súbitas dores faciais atingindo um lado da boca mas podendo chegar aos olhos, ouvidos e narina naquele lado. Outras neuralgias tais como a glossofaríngica ou a post-herpética também causam dores faciais.
As já comentadas disfunções da articulação temporomandibular em pacientes com dificuldades de oclusão, mordida normal ou falta de dentes são relatadas como causas de dores na face.
Igualmente alguns casos de sinusites e glaucoma podem ser incluídos nesta lista.
Problemas de Ordem Psicológica
Em nossa experiência profissional, aparentemente, o maior número de queixas relacionadas com o uso do equipamento é de ordem psicológica. Os funcionários negam-se a usar o EPI alegando questões relacionadas com a pressão sofrida na cabeça, com o calor e a umidade gerados pelas conchas e com a possibilidade de infecção ocasionada pelas várias retiradas e colocações que necessitam fazer quando usam plugs, a maioria das quais sem o cuidado de limpar corretamente as mãos para executar a manobra.
Reclamam, igualmente, da dificuldade enfrentada na comunicação com colegas, de que não ouvem a campainha do telefone e das questões relacionadas com a diminuição de sua segurança pessoal com respeito a ruídos de alerta.
Parece, no entanto, que sua principal insatisfação é a dificuldade de "ouvir a máquina", o que, potencialmente, poderia reduzir sua produtividade.
Geralmente esta atitude negativa é fruto da ausência de um ensinamento básico sobre o assunto e, conseqüentemente, do baixo nível de conscientização ao uso do equipamento.
Considerações Finais
Desconsiderando casos em que a contra indicação ao uso de um equipamento de proteção auricular individual tem origem legal e não cabem nestas avaliações, são poucas as razões capazes de impedir seu uso. No entanto alguns casos merecem uma revisão mais apurada por parte do otorrinolaringologista que, na hipótese de reconhecer a evidência da dificuldade de seu uso, deverá alertar a empresa para o risco do indivíduo permanecer trabalhando em ambiente onde o nível de pressão sonora é reconhecidamente perigoso.
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